第一选区工作组：

我是选民___________ 身份证号码________________，选举日期间，因__________________不能前往投票站亲自投票。

兹委托选民__________ 身份证号码__________________，持我的选民证（选民资格证明）到选区工作组为我登记，并代为投票选举区人民代表大会代表。

委托人（签名）

2016年   月    日

选区工作组组长意见：

选举委员会分会签字或盖章：